標題：《關於功能損傷評估之探討》
集刊：《精神疾病診斷及統計手冊第五版通訊》，第23-27頁，
作者：周立修醫師，林帥廷醫師
來源：台灣精神醫學會
網址：http://www.sop.org.tw/Dsm5/Folder/2011_04/20111206.pdf
此篇文章是台灣精神醫學會針對會員教育訓練的講稿，在探討《精神疾病診斷及統計手冊第五版》（DSM-5）的診斷準則。
主講者（周立修醫師）一開始就表明了看法：｢以上是我們今天要談的重點，它們不是很清楚、很客觀、不是很操作型的定義，可是卻是我們臨床醫師天天在使用的觀念，以便為病人做診斷。｣還說：｢反觀我們精神科的DSM診斷系統，過度強調疾病要達到功能上的影響才成立，這個診斷上的概念和一般醫學的觀念是明顯違反的！｣
整理者（林帥廷醫師）在文後補述，他說：｢也難怪American Psychological Association（美國心理學會）會抗議，上述的改變目前不但沒有充分的科學證據，也可能會讓不適當的診斷和治療增加。｣又說：｢期盼DSM-5 Task Force的這些努力能讓精神疾患的診斷準則以更量化、更客觀的方式呈現，而不只是抽象地強調精神疾患是有clinically significant distress（臨床上顯著苦惱）或functional impairment（功能障礙）。｣
精神科醫師的診斷，是依循這樣模稜兩可的診斷準則，而且隨著工作小組的表決結果就可以變動。
我們的衛生主管機關不說明精神科的診斷內容，只一味透過宣導要社會大眾把精神藥物吞下肚，是何居心？
關於功能損傷評估之探討
Assessing Functional Impairment for Clinical Significance
and Disability
主講者：高雄市立凱旋醫院 周立修醫師
整理者：高雄市立凱旋醫院 林帥廷醫師
今天要來跟大家談的是概念上的演進，然而概念上的演進是否單純提供概念上的改變，還是真能提供實質上的幫助？我想大家心裡會有疑問。周勵志醫師提到庖丁解牛，那到底應該從哪個觀點解下去會解得比較漂亮解得清楚？這個很重要，那到底這一頭牛該不該殺？還是我們會不小心該殺的沒殺，不該殺的卻給殺了？或者回到原來這一頭牛身上，生病後牠還能夠耕田嗎？牠還有function嗎？以上這些部分大概是我今天要與大家談論的主題 (本次工作坊的授課內容主要出自於Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A., Kupfer, D. J. The Conceptual Evolution of DSM-5. Arlington VA: American Psychiatric Publishing一書，參考文獻請參閱該書第8章和第9章。大家亦可到DSM-5的網站 [http://www.dsm5.org] 去瞭解相關的資訊和Q&A)。
不知道大家平常在教學生有沒有注意到，DSM-III-R和DSM-IV最大的差別是什麼？大概有70% DSM-IV的診斷，都需要符合clinically significant distress 或functional impairment的criterion (Lehman et al., 2002)。如果只有症狀的數目夠，沒有達到這個criterion，那我們還不能診斷這是一個disorder。
何謂distress?
何謂clinically significant?
什麼是functional impairment? Functional impairment要如何定義？
以上是我們今天要談的重點，他們不是很清楚、很客觀、不是很操作型的定義，可是卻是我們臨床醫師天天在使用的觀念，以便為病人做診斷。
另外一個要談的重點是功能上的disability，到底我們應該要用什麼工具去評估？在進行DSM五軸診斷時，第五軸部分會需要去評估病人的GAF (Global Assessment of Function) 分數，那GAF scale到底臨床上好不好用？我們能否信賴它？
Distress
是一個比較口語化的名詞，並非一個medical term。有關此名詞的概念不甚清楚，在DSM中也沒有明確定義。口語上來表示可能是主觀上的痛苦，像是情緒不舒服，人不爽 (Spitzer & Wakefield,1999)。關於這個term的許多描述和醫學知識要有科學為基礎的概念有落差。在其他文獻中對於distress也有所探討，可是他們的定義常把distress和憂鬱、焦慮、及身體症狀結合在一起 (Kessler et al., 2002, 2003)。這樣的定義方式會有一些問題，造成無法區分是因為有憂鬱、焦慮等症狀使個案達到distressed的程度還是distress就是這些症狀的混合 (West et al., 2009)，這個問題點若不能區分清楚，可能就會造成over-或under-diagnosis的問題。
Clinically significant distress“OR” functional impairment
下診斷時，functional impairment並非必要條件，只有clinically significant distress也可以，這是大家平常在看診時容易忽略的部分。因為這個 “OR” 的定義，讓臨床醫師不會特別去注意病人是否有functional impairment，直到當病人有一天看診時突然要求開立身心障礙手冊或是勞保失能診斷書，臨床醫師才比較會開始感到慌張—這是因為通常研究者或臨床工作者會將病人就醫，視作已經有clinically significant distress，就可以先開藥治療，而病人是否還另外存在有functional impairment的問題，就因此容易被忽略略（Evangelia et al., 2010; Mond et al., 2009; Rickwood & Braithwaite, 1994; Sareen et al., 2005）。
Why clinical significance criterion?
Spitzer & Wakefield (1999) 指出，DSM系統中有關clinical significance的criterion還是很概念上、不是操作型定義、不是具有實證醫學的描述。相較於其他醫學科臨床實際的情況，以高血壓和癌症這兩種疾病為例，它們常見的初期症狀就是沒有症狀，醫師不會等到病人已經有主觀的痛苦或是functional disability才去治療，反觀我們精神科的DSM診斷系統，過度強調疾病要達到功能上的影響才成立，這個診斷上的概念和一般醫學的觀念是明顯違反的！精神疾病要符合clinical significance的原因，可能和antipsychiatry（反精神醫學）的學者有關，他們會認為根本沒有精神疾病，另外可能還牽扯到政治迫害和社會污名化的問題。精神科醫師為了要證明精神疾病是個真實存在的疾病，只有單純的主觀症狀描述是不夠的，還要強調它產生functional disability。當我們精神科醫師去強調functional disability的時候，其實有可能反過來會使社會污名化精神疾病的問題變得更為嚴重—因為我們會讓一般大眾認為得到精神疾病就會有functional disability。從以上諸多問題，大家可以發現光是clinical significance criterion就會造成大家臨床上許多困擾。
Beyond the Clinical Significance Criterion? Beyond the Symptom Counts?
像major depressive episode（重度抑鬱發作），我們用的是符合症狀的數目，9個症狀中有沒有超過5個症狀，來做決定。可是在一般社區的調查，我們會發現符合5個症狀的人很多，可是他並不覺得難過，又或者是他不能完全符合條件數目，可是他已經很痛苦了，這可能和太強調符合症狀數目，卻忽略了單一症狀的嚴重性有關。在符合了症狀數目的條件後，那在功能方面的又要如何評估呢？
Global Assessment of Function (GAF) Scale (DSM-IV-TR)
GAF scale的每一個item都有把symptom放進去，這會產生一個很大的問題—因為這樣的前提就是把症狀的嚴重度和function做連結—symptom很嚴重，function就會不好。我有一位bipolar manic episode的病人，他回去時工作都可以做得很好，在進行身心障礙鑑定時，病人跟家屬都跑來跟我抱怨說，病人過去發病時很嚴重，都還需要被人家約束，為什麼現在身心障礙鑑定等級只有輕度？少說也有達到中度吧！
這個例子顯示症狀的severity跟function沒有絕對一定的關係。GAF scale把症狀跟function攪和在一起，那到底是在評症狀還是評功能？
有關GAF scale的evidence
GAF score是否reliable in routine clinical use？Vatnaland et al. (2007) 蒐集了1995-2003年相關的文章，來看GAF的interrater reliability，發現intraclass correlations都相當不錯 (> 0.74)。
但是作者提出質疑，認為這些都是研究者經過訓練，有被監督的情境，並非現實生活中的狀況，因此在挪威的Ullevål University Hospital急性病房進行了一項為期約2個月的研究，參加的病人入院和出院都要被評估GAF score。此研究總共收集了100位個案，但因為部分個案資料不足，只留下了82位個案。可以進行評分的包括住院醫師、心理師、intern，另外有兩位經過訓練的research raters，其中一位實際interview病人，另外一位由病歷去做評分。研究進行方式要求GAF score在入院和出院的24小時之內評完以避免時間不同所產生的誤差。在這82位病人中，有2至3位個案被重複評分，但因為本研究只是要看interrater reliability，所以最後還是被列入統計。這個研究當中routine rating部分88%的個案由住院醫師完成評估，12%由intern和心理師完成。結果顯示兩位經過訓練的research raters之間的interrater reliability相當不錯 (admission: 0.81, discharge: 0.85)，而routine department raters和research raters之間則不理想(admission: 0.39, discharge: 0.56-0.59)。
此研究結論是若臨床評分人員沒有經過訓練就使用GAF scale將作為常規的功能評估，其結果是值得信賴的，由此研究顯示GAF scale可能不是那麼實用。
希望有更實用的功能評估工具
ICF (International Classification of Functioning ,Disability and Health) (WHO, 2001)：包含了impairments, activity limitations, participation restrictions幾個部分的評估: impairments主要是在評估physical和psychological symptoms；activity limitations是在評估執行日常生活的活動和工作的能力，這部分和DSM系統中的functional impairment比較相近；另外participation restrictions則是在評估social role、life situation和stigma。
WHODAS-II (WHO Disability Assessment Schedule II)：這是disability assessment scale，36-item自填的scale，主要是評估最近30天在活動和參與度方面受限的狀況，後來被發展成12-item (Rehm et al., 1999)。WHODAS-II有六個domains，包括理解溝通、自我照顧、活動力、人際關係、工作持家角色、社區角色等，有許多hearing loss和arthritis的研究 (Baronet al., 2008; Chisolm et al., 2005; Chwastiak & Von Korff, 2003; McKibbin et al., 2004; Pösl et al., 2007;Ro & Clark, 2009; Chopra et al., 2008) 發現其Cronbach’s α (約0.8)、test-restest reliability (約0.8-0.9) 都不錯。WHODAS-II在validity方面和精神醫學有關的，像是針對schizophrenia或是backpain有depression的病人，其和 F-36、SF-12、schizophrenia的positive/negative symptoms的相關性是高的 (Chwastiak & Von Korff, 2003; McKibbinet al., 2004; Ertugrul & Ulug, 2002; Von Korff et al.,2008)，但WHODAS-II是否比GAF scale好評？這目前還無法確定。
目前上網發現， DSM-5對於functional impairment的評估還沒有大幅度改變，GAF仍然被保留。雖然相關的評估仍然不完美 (不夠客觀、不夠有科學依據、不夠有操作型定義)，但修改後的未必比原來的簡單實用。本次工作坊的結論是目前對於clinically significant distress和functional impairment的定義仍然是相當不清楚的，另外從WHO的WHODAS-II的相關研究中發現其信度和效度都還算不錯，如果有一天WHODAS-II能夠被應用到臨床實際工作上，屆時或許我們就可以慢慢地把症狀的嚴重度和功能分開來，期待這樣的發展能對於我們臨床工作、病人的社會福利、和行政工作有所幫忙。
林帥廷醫師個人的補充
非常感謝周立修醫師的深入淺出、生動有趣的指導，大家一定都獲益良多，在此我想藉由這個機會補充一些和本次工作坊主題相關的最新消息：
可能是覺得DSM-5 Task Force閉門造車關係，在2011年10月22日，American Psychological Association針對DSM-5的部分內容向DSM-5 Task Force和American Psychiatric Association提出了一篇洋洋灑灑的請願書（http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/），當中抨擊DSM-5對於mental disorder的定義的修改，有降低diagnostic thresholds（診斷門檻）和過度強調biological theory（生物學理論）的傾向，讓他們感到可能會有科學上、社會經濟學上、和司法醫學上的影響。我從DSM-5網站上的資料整理出Table 1，來呈現出目前DSM-5和DSM-IV在mental disorder的定義上的差別：
從Table1的內容我們其實不難發現，過去一些在描述clinical significance和functional impairment 比較不明確的terms， 像 是“clinically significant”、“distress”，甚至是連“disability”都被拿掉了，直接改以mental function有沒有問題或衰退來說明。另外還增加對於納入診斷可能性的描述 (具有診斷、評估、或治療的價值)，以及強調了medical disorder和 mental disorder之間的關連性。
也難怪American Psychological Association會抗議，上述的改變目前不但沒有充分的科學證據，也可能會讓不適當的診斷和治療增加。雖然DSM-5 Task Force在2011年11月4日有做了簡短的回應和澄清（http://www.dsm5.org/Newsroom/Documents/DSM5 TF Response_Society for Humanistic Psychology_110411r.pdf），但American Psychological Association對此並不感到滿意。可以確定的是相關議題的學術討論暫時還不會結束，而另一方面從DSM-5網站上所提供的資料顯示，DSM-5 Task Force不止已經修改了mental disorder的定義，在針對各別精神疾患相關的clinical significance criterion/criteria部分也打算再進行改造，其計畫如下：
(1) 以WHODAS-II取代GAF，檢驗目前該疾患診斷準則所呈現的disability項目。
(2) 從現有疾患診斷準則當中找出核心問題 (core problems)，精簡成症狀而非症狀混合disability。若有無法精簡的準則，澄清它們是否和disability相關並做註記。
(3) 移除各別疾患的clinical significance criteria。
期盼DSM-5 Task Force的這些努力能讓精神疾患的診斷準則以更量化、更客觀的方式呈現，而不只是抽象地強調精神疾患是有clinically significant distress或functional impairment。
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