【精神醫療】《DSM-5之概念演變— 關於功能損傷評估之探討》，周立修醫師，台灣精神醫學會

標題：《DSM-5之概念演變— 關於功能損傷評估之探討》
作者：周立修醫師，高雄市立凱旋醫院
來源：台灣精神醫學會
網址：http://www.sop.org.tw/Dsm5/Folder/2011_02/20110803.pdf


DSM-5之概念演變— 
關於功能損傷評估之探討
Assessing Functional Impairment for Clinical Significance and Disability


　　精神疾病之診斷常必須符合臨床上明顯苦惱(distress)或重要功能損傷(impairment)之診斷標準，但何謂明顯苦惱或功能損傷？往往不易客觀評量，學會此次成立DSM-5工作小組及發行通訊，筆者藉此分享對DSM-5在功能障礙評估發展的一些個人淺見。

DSM診斷系統關於功能損傷評估必須面對的幾個問題

　　不同於DSM-Ⅲ，DSM-Ⅳ的發展企圖強調〝造成臨床上的明顯苦惱或在社交、職業功能或其他重要功能之損傷〞，但Spitzer及Wakefield(1999)提出所謂臨床上的明顯苦惱之診斷標準是相當“概念性”而非“實證性”，“模糊且主觀”，且“非操作性”之定義。

　　第二個要面對的問題是，使用臨床上明顯苦惱之診斷標準與其他一般醫學並不一致。如高血壓，本身可以無任何症狀或無功能之損傷，只要基於預測未來發展可能造成不良之預後或危險即可診斷。

　　第三個要面對的問題是，為了證明精神疾病是真實的、會失能及可被治療，所以使用臨床上的明顯苦惱或功能損傷診斷標準，但此標準相當不同於其他一般醫學，因此不僅使精神醫學遠離了其他一般醫學，亦造成社會對精神疾病之持續污名化(stigmatization)。

Distress是什麼？

　　Distress在DSM診斷系統並沒有被定義，若從一般口語的定義來看─它可能是一種情緒不舒服(upset)、不適(discomfort)或痛苦(pain)( Spitzer及Wakefield, 1999)，基於更多的研究基礎下，distress曾被定義為焦慮、憂鬱及身體症狀之組合(Kessler et al. 2002,2003)。前者之定義大有問題，而後者雖有些實證基礎，卻容易與症狀混淆。

　　診斷上強調臨床上明顯苦惱或功能損傷之診斷標準，可能會減低對功能障礙影響之注意，因為對某些研究者而言，distress意味著尋求協助(Evangelia et al. 2010;Mond et al. 2009;Rickwood and Braithwaite 1994; Sareen et al. 2005)，因此只要來看病或尋求幫助的個案很可能被假設為符合臨床上明顯苦惱之診斷標準，而忽略去評估功能損傷之程度。

症狀之嚴重度(severity)與失能(disability)

　　DSM診斷系統要判斷是正常的變異或是達到精神疾病的方法便是集合足夠之症狀數目以跨越診斷閾值(threshold)，然而即使症狀數目足夠並不代表個案會出現問題或達到明顯苦惱或功能損傷，其中某些問題可能來自對於症狀之嚴重度並未加以詳述。另一個問題亦出現在DSM診斷系統第五軸整體功能評估表(Global Assessment of Functioning scale, GAF)，原本用來評估病人整體在職業、社交及人際功能上之限制，亦被批評將症狀如自殺、妄想及幻覺放入功能評估中，造成不知究竟是評症狀或功能損傷之困擾。

功能評估工具之發展

　　世界衛生組織 ( The World Health Organization,WHO)已發展出一套國際分類系統，包括國際疾病分類第十版(ICD-10)、國際功能、失能及健康分類(International Classification of Functioning, isability and Health, ICF;WHO 2001)及國際健康處遇分類(International Classification of Health Intervention, ICHI;發展中)，其中ICD-10診斷系統並不需要臨床上的明顯苦惱或功能損傷之診斷標準。ICF則包含了功能上三個不同層面(levels)：身體之結構與功能、活動力及社區參與。ICF中失能指的是功能障礙(impairments)，活動限制(activity limitations)及參與受限(participation restrictions)。身體之結構與功能之限制稱為障礙；ICF中精神(mental)功能障礙與DSM-Ⅳ症狀較相似；活動限制較接近DSM-Ⅳ之社交、職業功能或其他重要功能之障礙；參與受限則大部分是指與社會互動產生的問題，如污名化及被歧視等。

　　由ICF發展出來之問卷：世界衛生組織病人自陳失能評估量表(WHO Disability Assessment ScheduleⅡ,WHODAS Ⅱ)，分12及36題兩種版本，用以評估六種成人功能角色，含(1)理解與溝通 (2)自我照顧 (3)活動力 (4)人際關係 (5)工作與家事 (6)社區與公民角色。目前研究結果顯示整體評分有一定之信效度，但仍局限於整體功能損傷之評估，而非某種特定功能角色限制之評量，且臨床醫師評估版本之信效度亦尚未完成。至於DSM診斷系統第五軸整體功能評估(GAF)，有些研究顯示其與症狀之相關性比失能程度來得高，因此作為功能損傷之評估仍有些爭議。36題簡式生活品質量表(SF-36)雖被廣泛運用於健康狀態之評量，但因將生理與精神疾病之影響測量分開，造成使用上明顯的限制。

結論

　　現在www.dsm5.org網站上已經可以閱覽到DSM-5之草擬診斷準則，不少疾病仍保留臨床上明顯苦惱或功能損傷之診斷標準，有些疾病已提供較具操作型定義之嚴重度評量，但仍非功能損傷之評估。目前的確並沒有一種評估功能損傷之工具是客觀且完美，臨床上又簡易好用的，這也是未來在評估工具發展上大家可以努力的方向。

參考文獻

1. Regier DA, Narrow WE, Kuhl EA, Kupfer DJ . The conceptual evolution of DSM-5,1stst
Edition.Washington DC, American Psychiatric Association,2011.

2. http://www.dsm5.org

附註1：本文主要參考Regier DA, Narrow WE, Kuhl EA, Kupfer DJ. The Conceptual Evolution of DSM-5: Assessing Functional Impairment for Clinical Significance and Disability. American Psychiatric Publishing, Inc. 2011.