作者：王文基，國立陽明大學科技與社會研究所副教授
來源：中研院歷史語言研究所
網址：http://www.ihp.sinica.edu.tw/~medicine/medical/read/read_8.htm
為什麼是憂鬱症？為什麼DSM-5要放寬｢憂鬱症｣的診斷準則？為什麼衛生主管機關一味勸導民眾前往精神科看診服用抗憂鬱症藥物，而不告訴民眾可以選擇心理治療？
此文＜生理或心理？＞一節，對於精神藥物的敘述，給了一個解答的方向。｢精神藥物不僅治療憂鬱症等疾病，還可以改變人的個性的現象，也促使若干學者討論「整型精神藥物學」（cosmetic psychopharmacology）的相關問題。｣
一個｢歇斯底里症｣患者不明所以的憂鬱情緒，可能來自被潛意識壓抑住的部份人格。遭到歹徒以｢催眠後暗示｣控制的受害者，受害者等於患了｢歇斯底里症｣。受害者原本的人格並沒有消失或改變，只是潛意識受到｢暗示｣內容的影響，把原本的部分人格擋住了。
如果是依據DSM-2的版本，精神科門診有機會診斷出｢歇斯底里症｣，受害者遭到｢催眠後暗示｣的控制。
可是到了1980年DSM-3的版本，精神科門診只治療精神疾患的症狀，不承認精神疾患的病因。症狀不夠顯著時，就不算精神疾患，不治。症狀顯著到足以認定是精神疾患時，就給患者服用精神藥物，想辦法讓症狀消失。前述遭到｢催眠後暗示｣的受害者，到了精神科門診，最多就是服用精神藥物，使症狀消失，然後再乖乖回到歹徒手上。
2000年的DSM-4，2013年的DSM-5，不但繼續不追究精神疾患的病因，還擴大｢憂鬱症｣的診斷準則。
遭到｢催眠後暗示｣的受害者，一旦接受精神科醫師以｢憂鬱症｣處治，服用抗憂鬱藥物，就不可能進一步呈現出遭到歹徒控制的真相了。
自殺身故的女星：歡歡、陳寶蓮、飯島愛，除了服用安眠藥（催眠藥），同樣也服用抗憂鬱藥物。
此文稱現在的精神醫學是｢生物精神醫學的復甦｣，其實是｢藥物精神醫學的興起｣。
《精神醫學史》
一、前言
早期傳統精神醫學史的寫法，多著重於現代知識與學科之前史，重要學者的行誼與發現。此類歷史書寫強調的是學科的進步，從現今理論與實作的標準進行今是昨非的回溯性評斷。相較之下，晚近精神醫學史學者開始從社會文化史的角度，將精神醫學這門知識視為文化現象，特定社會與時空脈絡下的產物，強調精神醫學的文化與社會意涵，其扮演的社會角色，以及造成的社會效應。
本單元介紹十八世紀末迄今精神醫學的發展，特別強調其所具有之文化與社會意涵。除簡介精神醫學各階段演變之重要特徵外，本課程也以三個核心議題—禁閉或開放，心理或生理，疾病或偏差—引導學生認識與評析精神醫學與社會間之關係，不同精神醫學理論關於自我的不同認定，以及精神醫學在現代社會中具有之功能。
二、禁閉與開放
一）從啟示真理到大禁閉
長久以來，西方對於瘋狂多賦予超自然解釋，例如魔鬼附身，女巫等等。但在此同時，早自古希臘起，體液學說等理論也試圖以自然因素解釋瘋狂與相關現象。例如躁狂起因於腦部黃膽汁過多。
一如其他現象，瘋狂在每個時代也具有特殊之文化意涵。莎士比亞的著作，如李爾王、哈姆雷特、馬克白等，常有與瘋狂有關的描寫。在這些文學作品中，瘋狂常具有雙面性：它不單是個人苦難的結果，上天懲罰，或是身心的病變。瘋狂也使受其影響者具有特殊能力，能夠洞悉一般人未能看透的世事。
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十九世紀以前的西方，大多由家庭或社區來照料與處置瘋狂的人們。即便存在少數為社會救濟或商業利益而設的療養院，規模亦不大。反之，十九世紀初以後，西方各國地方與中央政府逐漸負擔起照顧精神疾病患者責任，療養院的數量隨之增加。例如，1840, 50年代，歐洲各國政府通過法令要求地方政府興建療養院。在此同時，精神醫學作為醫學專科的地位逐漸穩固。
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三）退化理論與生物精神醫學的興起
19世紀中葉後，早先對於療養院的樂觀期望消失，各式機構中充滿無法治癒的慢性病患。精神療養院從「治療」（therapeutic）機構逐漸轉變為「監管」（custodial）機構。隨著此一機構性的轉變，十九世紀中葉後，西方關於瘋狂起因的解釋也從心理或身心解釋的模式轉變為由退化（病態環境、酗酒、營養不良等）造成的遺傳性或腦部病變。例如，法國醫師Benedict-Augustin Morel稱精神疾病為先天精神缺陷的表現。此一觀點也表現在對治療措施的態度上。由於精神疾病與遺傳相關，因此治療極為不易。精神醫學因此從原先人性得以改造的樂觀態度，轉變為治療上的虛無。
在此脈絡下，廣泛的「生物決定論」逐漸興起。例如，十九世紀後半葉一直到二十世紀初，退化理論在西方，乃至世界許多地方普遍盛行。各種社會問題被視為是退化的表現，如賣淫、酗酒、犯罪、同性戀，甚至國力的衰微，前衛藝術等。
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1920-1960年間，雖然精神醫學在分類、診斷，以及精神病理學的知識上有所成長，然治療的進展很少。十九世紀中葉以後，精神病院逐漸成為拘留的機構。這百年之間入院人數激增。例如，二十世紀前半葉，英國精神病院住院人口增加一倍，美國則增加了三倍之多。
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1960, 70年代，西方社會興起一股「去機構化」運動。此時社會人士，包括若干精神醫師與相關醫療人員主張，長期被拘禁在精神病院與療養院的院民應該出院，接受社區及家庭的照料，以及醫院定期的門診治療。
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一）心理科學的發展
十九世紀末，二十世紀初，除了Edward Shorter所謂「第一波生物精神醫學」興起之外，精神醫學界尚有另一個影響深遠的發展。此時強調個人成長，家庭與環境因素對個人心理之重要性的社會心理學，逐漸在精神醫學、心理學及相關領域中扮演重要的角色。以美國為首，於1900年代興起的「精神衛生運動」（Mental Hygiene Movement），也強調精神醫學應走出療養院，開始處理各項社會問題，如問題兒童、犯罪、酒癮、行為偏差、甚至兒童教養等等。此時，精神醫學也與各類社會科學（如心理學，社工，教育學，犯罪學等）積極合作。
這一波社會心理學的崛起，最具有代表性者為精神分析。對佛洛依德而言，人格發展同時也是「心性」發展史（psycho-sexual history）。神經與精神疾病，起因自個人無意識的欲望與意識間的衝突。這種對個人心理深層的剖析，也表現在精神分析的治療原則中：個人應藉由精神分析的協助，發掘過去自我歷史，找到致病的根源。在其理論框架中，身體、遺傳、體質的重要性逐漸被性、本能、家庭關係、情感發展、夢、精神象徵等元素所取代。
動力精神醫學對精神醫學界，乃至於西方社會的影響不可謂不深遠。不過到了1960, 70年代，動力精神醫學典範也面臨若干問題。精神治療的療程頗長，費用過高，影響範圍（不論就個人或集體治療而言）相較有限，使得政府資源不再注入。動力精神醫學的理論發展遲滯，若干學派的概念教條化，衍生派別分立，莫衷一是的情況。此外，與更短、更便宜的療法相較下，精神分析療效不見得特別有效。而同一時期精神藥物學的快速發展，也使得動力精神醫學的理論與療效備受對方質疑。
二）生物精神醫學的復甦
二十世紀中葉現代醫學的發展，如抗生素，磺胺藥的發明，促使1950年代對於抗精神病藥物的研發。例如Thorazine (chlorpromazine)，能使精神分裂患者緩和。而1960, 70年代一系列藥物的研發，用意在緩和或鎮定精神病患。此後精神藥物的大量使用，一方面降低治療成本（相較於醫院療養及精神治療），另一方面也提高精神醫學在科學界的地位。
二十世紀後半葉迄今，英美精神醫學界逐漸往生物學化或生物中心論（biologism）的方向發展。化學，生物與基因成為現代精神醫學研究的重心。在此同時，精神醫學與其他學科間關係改變：神經科學（神經解剖學、生理學、病理學、藥物學、化學、心理學、內分泌學）取代社會科學成為精神醫學主要的盟友。在生物醫學的理論框架下，所有的精神疾病最終都可找到生化的基礎。例如精神分裂可能是額葉皮質功能缺陷，左半腦功能減弱，前額葉神經傳導功能異常，或大腦前庭血流量過低等。
隨著生物精神醫學的研究，精神藥物不再僅侷限於重度精神疾病（Psychoses），還包括神經症（Neuroses，精神官能症），行為與情緒異常。甚至尋常的意識、自由意志、人類觀念，或其他心理活動，都可以用神經科學的方式理解。不過，在精神醫學越趨「科學」與「實證」的同時，許多精神醫學的研究仍脫離不了當代社會的某些核心關切。暴力、性濫交、酒癮、乃至於羞怯、利他行為、性對象選擇、男女同性戀成因，非裔美國人的智商等現象，都被宣稱可找到其生物學的基礎。
生物精神醫學與精神藥物學的長足發展，帶來不少好處。例如，精神藥物的使用得以改善精神分裂，躁鬱症，重度憂鬱症的病情。與機構療養相較之下，藥物治療費用降低。配合社區與家庭照料，多數病患生活也得以獲得改善。
一如精神醫學其他的發展，新一波生物精神醫學也逐漸衍生問題。例如，研究常獲得矛盾、不一致的結果。另外，也常有論者擔心生物精神醫學是否會變成新的「退化」理論的危險，將精神疾病的成因與解決方式視為是個人（生理）問題，而非社會問題。精神藥物不僅治療憂鬱症等疾病，還可以改變人的個性的現象，也促使若干學者討論「整型精神藥物學」（cosmetic psychopharmacology）的相關問題。在藥物從治療疾病到改變心情的情況下，精神專業人員的社會角色為何？而對一般民眾而言，藥物使用前後，哪一個才是真正的自我？有真正的自我嗎？這一類的問題也相當引人深思。再者，越來越多行為舉止被精神醫學化（特別是需要長期服用，改變生活品質的藥物），也另許多人質疑藥廠利益對於精神醫學研究，乃至於臨床診斷所產生之影響。
從動力精神醫學與生物精神醫學的比較分析，我們可以得知，不同的精神醫學典範包含的不僅是理論與療法上的差別，還包括對自我的相當不同的構思。
四、偏差或病態
反精神醫學運動人士長期以來質疑精神疾病的真實性。例如，學者Thomas Szasz宣稱，既然精神醫學家們找不到精神疾病的生物基礎，那「精神疾病」的說法便是迷思。在此邏輯下，精神醫學的功能不在醫治疾病，而是壓制不順從一般思想與行為的人。在科學取代神學成為權威論述的現代社會中，精神疾病的概念也取代罪惡的概念，強制治療也取代強制改信宗教的作法。
精神變態的診斷與社會常模（social norms）之間的緊密連結，也促使學者們質疑若干精神醫學診斷所具有之社會功能。以同性戀為例，關於性變態的科學研究在十九世紀大量興起。19世紀末，Krafft-Ebing認為同性戀是先天或後天倒錯所致。1952年，第一版DSM診斷中尚列有同性戀。而在同性戀運動者積極遊說之下，美國精神醫學會才於1973年將同性戀自DSM中除名。
從其他暫時性精神疾病中，我們也可以看到主流的社會價值觀如何反應在醫學診斷中。常被論者提起的包括神經性厭食與貪食症（主要是流行於北美的制式審美觀、青少年叛逆的文化背景），經前症候群（男性為主的精神醫學社群處置難搞女性病患的方式），注意力不足過動症（將兒童管教問題醫學化，但也減輕父母的壓力與罪惡感），反社會人格疾患/陣發性暴怒症（醫界與法界藉此認識與處理犯罪行為方式，但在此同時忽略社會因素對人格，行為的影響）。
對精神醫師，以及病患及其家屬而言，精神疾病再真實不過。而對於反對者而言，精神疾病的認定，乃至於精神醫學所具有的社會功能，若不應加以批判，但至少是要加以細緻分析與理解。不過，是否所有的精神疾病都是「社會建構」？以及即便是「社會建構」，精神疾病便不真實（Ian Hacking）？人們應在何種意義上定義真實與否？以上議題，將是持續引發相關論者討論的重點。
五、參考讀物
1. 基本閱讀：
Jonathan Andrews, ‘The Rise of Asylum in Britain,’ in Medicine Transformed: Health, Disease and Society in Europe 1800-1930, ed., Deborah Brunton. Manchester: The Open University, 2004, pp.298-330.
Jan Goldstein, ‘Psychiatry,’ in Companion Encyclopedia of the History of
Medicine, eds., W. F. Bynum and Roy Porter, vol. II, London: Routledge, pp.
1350-1372.
Mark S. Micale, ‘The Psychiatric Body,’ in Medicine in the Twentieth Century,
eds., Roger Cooter and John Pickstone, Amsterdam: Harwood, 2000, pp.323-346.
Michael Neve, ‘Medicine and the Mind,’ in Western Medicine: An Illustrated
History, ed., Irvine Loudon, Oxford: Oxford University Press, 1997, pp. 233-248.
前四篇文章，簡介精神醫學從十八世紀至二十世紀末的發展。對於重要的發展階段，以及精神醫學史研究的相關議題，提供相當清楚且扼要的理路。
Roy Porter, Madness: A Brief History. Oxford: Oxford University Press, 2002.（羅伊．波特，《瘋狂簡史》，巫毓荃譯。台北：左岸，2004）。該書簡介西方過去兩千多年來關於瘋狂認識與處置方式的轉變，特別強調其與社會脈絡間的關連性。另外，作者也特別強調晚近精神醫學史關切的若干主題。該書中文譯本的若干章節頗適合作為該單元的主要參考閱讀材料。
王文基，〈書寫精神醫學史的方法：羅伊•波特的瘋狂史〉﹐《新史學》﹐17.3 (2006): 121-143。
2. 進階閱讀：
German E. Berrios and Roy Porter eds., A History of Clinical Psychiatry. London: Athlone, 1995. 本書結合精神醫學家與歷史學家，分別從臨床及歷史的角度切入主要精神疾病的特色與歷史。
Jeroen Jansz and Peter Van Drunen eds., A Social History of Psychology. Oxford: Blackwell, 2004. 該文集簡介西方近代心理學與精神科學的發展，特別強調心理學在現代社會中扮演之實際功能。對於心理學的重要發展（兒童，犯罪，工作研究，種族）的歷史脈絡與特色提供十分簡潔的的介紹。
Mark S. Micale and Roy Porter eds., Discovering the History of Psychiatry. New York: Oxford University Press, 1994. 雖然出版時代較早，但本文集系統性地介紹重要精神醫學史論者如傅柯等人的主要論點，以及不同學派的研究取徑。本書特別適合對於精神醫學史研究取徑有興趣者閱讀。
Edward Shorter, A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age
of Prozac. New York: John Wiley & Sons, 1997.（中文版：愛德華‧肖特，《精神病理學史》，韓健平，李亞平等譯。上海：上海科技教育，2008）。雖然研究取徑較類似傳統學科史的寫法，但該書對於精神醫學史發展之重要理論與事件（特別是生物精神醫學與精神藥物學），提供相當清楚的介紹。
Edwid R. Wallace IV and John eds., History of Psychiatry and Medical Psychology. New York: Springer, 2008. 本書主要以時序及主題兩大方式介紹精神醫學與醫學心理學的歷史發展。對於相關課題有興趣者，本書各章節提供了不錯的指引。
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