【醫界】《歇斯底里（Hysteria）之今昔》，白聰勇醫師，台中縣童綜合醫院心身科

這樣的論文可以安然刊登在醫院的期刊，足見台灣的精神科醫師普遍遭人實施｢催眠後暗示｣，罹患了｢歇斯底里症｣，在上演催眠秀。

依照白聰勇醫師在前言的論述，歇斯底里症從醫學舞台退出的原因有三，其中提到，｢二是歇斯底里有歧視的成份在，似乎一個人被冠上歇斯底里，即意味著她（或他）的情緒很不穩定，易衝動失控，為了免除這樣的烙印存在，於是代之以其他的名稱。｣
事實上，｢歇斯底里｣一詞是Hysteria的中文翻譯，只有使用華語的人士才會產生誤解；況且，台灣醫界的精神疾病名稱，是根據美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》，根本輪不到台灣醫生決定。何來｢代之以其他的名稱｣的說法。

論文：《歇斯底里（Hysteria）之今昔》
作者：白聰勇醫師，台中縣童綜合醫院心身科
網址：http://www.tma.tw/ltk/98521104.pdf


前 言

　　歇斯底里是一古老的診斷，它可以古老到上溯西元前四百年的希伯克拉底(1) (Hippocrates, ca.460BC –ca.370BC)。十七世紀，它是僅次於發燒 (fever)，為第二常見的疾病(2)。十九世紀末葉仍有濫用此診斷之嫌，不管是沙可 (Jean-Martin Charcot , 1825-1893)、布魯爾(Joesef Breuer, 1842-1925) 或佛洛依德 (Sigmund Freud,1856-1939) 都有此嫌疑，儘管它是佛洛依德得以創立
精神分析之濫觴。二十世紀後半葉開始，歇斯底里彷彿漸漸從醫學的舞台退出，這有三個主要的原因，一是神經解剖、神經生理、神經電氣學、神經影像學開始發達，誤診成歇斯底里的情況大量減少。二是歇斯底里有歧視的成份在，似乎一個人被冠上歇斯底里，即意味著她（或他）的情緒很不穩定，易衝動失控，為了免除這樣的烙印存在，於是代之以其他的名稱。三是歇斯底里的語意不清或含意太廣泛，這是另一個它被淘汰的原因(3)。本文擬進一步就歇斯底里的來龍去脈與時人的針砭提出說明。


歇斯底里之定義與歷史

　　維基百科全書定義歇斯底里如下：歇斯底里是一種診斷的標記，它適用於以下心理狀態――無法處理的恐懼或過度的情緒累積，這種恐懼通常會與身體某一部份聯結，最常見的是想像的問題帶來身體某一部份的不適（因此而有疾病的抱怨），患有歇斯底里的人通常會因為異常的恐懼而失去自我控制能力。

　　「Hysteria」源於希臘的醫學辭彙「hysterikos」，意指子宮（子宮之希臘語是hystera）的一種病態，所以一開始它是專屬於女人的疾病。「歇斯底里」最早是由西方醫學之父希伯克拉底所提出。希伯克拉底認為造成歇斯底里的原因是血液不規則的移動―從子宮到大腦之間，這路徑中間任何器官功能的失調都有可能帶來身體症狀的表現。例如四肢肌肉的無力或麻痺、腸胃功能的失調、胸悶（幾近窒息感）、目盲、耳聾、無法發聲等。

　　法國一個專門搜集精神醫學專題的歷史檔案裡顯示出，十九世紀末期有關歇斯底里的論文不亞於20.5%，這是任何時期論述單一主題所出現的最高比率(4)。二十世紀初期歇斯底里的使用已大為減少，直到1920年代，佛洛依德的精神分析學說在英國與美國廣為大眾所知，而且起了相當影響力時，它才再度流行開來(5)。佛洛依德為了研究歇斯底里，於1885年遠赴法國跟隨沙可學習催眠術，還將沙可的書譯成德文。在他往後的生涯裡常提及到巴黎這十九週的「進修之旅」，還以沙可之名「Jean-Martin」為他的長子命名。沙可是當時歐洲頗負盛名的神經學教授，多發性硬化症 (multiple sclerosis) 即由他所命名，他是第一個對此症提出闡述的人，同時也是當時執「歇斯底里症與催眠研究」牛耳之人。他的學生來自歐洲各地，知名的學生除了佛洛依德之外，還有巴賓斯基 (Joseph Babinski)、讓內 (Pierre Janet)、詹姆士 (William James)、妥瑞(6) (Georges Gilles de la Tourette) 等，當時的沙爾彼特里哀爾 (Salpetriere) 精神醫院可說是全歐陸神經精神醫學的研究中心，吸引了歐洲各地的精英前往學習，就連美國的詹姆士―美國心理學之父，也慕名前往。

　　沙可之前有布里克 (Pierre Briquet, 1776-1881) ，布里克在1859年曾根據臨床的評估，出刊一篇系統性的流行病學的研究，此研究歷經十年的時間，含蓋430個歇斯底里的個案(7)，精神醫學中有「Briquet syndrome」，即以Briquet 命名，意指「通常發生於三十歲之前，尤好發於女性，呈慢性多年的病程，臨床上以多重的身體不適及顯著的性功能失常為特徵(8)」。沙可將布里克早期對歇斯底里的研究再加以擴充，他確定了「男性歇斯底里症」的存在，證實早年
的創傷經驗（如被虐待或性侵害）是後來歇斯底里的觸發因子，並且提出頗有見地的看法―歇斯底里症是一種神經系統功能異常的動力性疾病，它沒有確切相對應的解剖位置(9)，沙可也建議將催眠術當作實驗技術來研究歇斯底里之下的生理過程（e.g.催眠暗示可產生歇斯底里的麻痺和痙攣），而不只是當作治療。

　　談到歇斯底里，當然也不能漏了布魯爾，布魯爾與佛洛依德的關係是亦師亦友，雖然後來也走上分道揚鏢的路。布魯爾向佛洛依德提供的觀念，成為後來精神分析的種子。布魯爾曾經治療一個名叫安娜 (Anna O.) 的女人，發現每當把她催眠，讓她說出內心的苦惱時，病徵就得以解除。布魯爾知道這些病徵是這個女人在照顧她生病的父親時，因情緒的騷亂引起的，同時也了解到如果懂了這些病徵的起源，則這些看起來不合理的病徵都是有涵意的。因此布魯爾給佛洛依德的提示實在是佛洛依德一生中最重要的契機，構成了他精神分析學中心觀念的基礎(10)。1880年12月，布魯爾開始治療安娜，在治療過程中他屢屢與佛洛依德分享他的心得與看法。此一病例後來刊載於布魯爾與佛洛依德合著的《歇斯底里症研究》，為此書之重要論據。


歇斯底里在Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 診斷系統之演變

　　台灣精神醫學界普遍採用DSM系統作為診斷的標準，而健保局則採用International Classification of Diseases (ICD) 系統，所以以下特別就歇斯底里在此兩系統的演變提出說明。

　　美國精神醫學會於1952年出版第一版的《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-I)，此手冊涵蓋了106個精神疾病的診斷，其中有3個診斷與歇斯底里有關，即「解離反應 (dissociative reaction)」、「轉化反應 (conversion reaction)」與「畏懼反應 (phobic reaction)」。解離反應與之前的分類―轉化歇斯底里症 (conversion hysteria) 同義，亦即可互換使用。轉化反應也是轉化歇斯底里症的同義詞。這意思就是說DSM-I之前的轉化歇斯底里症到DSM-I之後一分為二成解離反應與轉化反應。畏懼反應與之前的「畏懼(phobia)」同義，也包含了一些之前被診斷為「焦慮歇斯底里症 (anxiety hysteria)」的案例(11)。

　　《精神疾病診斷與統計手冊第二版》(DSM-II) 在1968年出版，共涵蓋182個精神疾病的診斷，第一版的反應 (reaction) 改以精神官能症 (neurosis) 取代，如hysterical reaction 改稱之為hysterical neurosis，hysterical neurosis 再分為hysterical neurosis, conversion type 與 hysterial neurosis, dissociative type; phobic reaction 改為 phobic neurosis，此外DSM-II也多了自我感消失症(depersonalization neurosis) 與慮病症(hypochondriacal neurosis)，這兩個診斷與歇斯底里也有若干關係，只是不是那麼典型。DSM-II之所以要以neurosis 取代reaction 有一個重要的原因是要突顯其與psychosis（精神病）的差異。精神官能症的人不管受多大的痛苦情緒煎熬，他的人格統整依舊是完整的，他不會扭曲或錯誤地解釋外在的現實世界(12)，他的現實感 (reality-testing) 是健全的。

　　DSM-I與DSM-II 出版的年代，美國精神醫學界猶受佛洛依德精神分析學說很大的影響，加上生物精神醫學還不夠發達，所以著重精神疾病的精神動力取向(psychodynamic orientation)―早年的心理創傷、內心的衝突（如無法被接受的衝動或願望）會帶來心理的痛苦，為避免痛苦的產生，所以以潛抑 (repression)、轉換 (conversion)、解離 (dissociation) 等心理防衛機轉避開內心的衝突與痛苦，這些都是在潛意識的層次下自動發生的，當然它也帶來了所謂的症狀。

　　《精神疾病診斷與統計手冊第三版》(DSM-III)於1980年出版，涵蓋了265個診斷類別。DSM-III的出版是個劃時代的改變，它是以醫學為導向、精神症狀為診斷準則的產物，基本上它認同克里培林 (Emil Kraepelin, 1856-1926) 的描述性精神醫學的方法，即只客觀描述精神症狀，而不管其病因為何。原本DSMIII的編輯工作小組是要將精神官能症 (neurosis)（它涵蓋了歇斯底里）這個大類別取消的，因為他們認為neurosis缺乏實證的基礎，容易被浮濫使用。但在各方政治力的折衝之下，最後還是選擇保存了下來，這就是為甚麼在disorder之後，會有neurosis跟隨其後的原因(13)。例如conversion disorder之後又加了or hysterical neurosis, conversion type。

　　在DSM- I I I裡，已盡量避開歇斯底里這個詞及概念的使用，而代之以擬身體障礙症 (somatoform disorders) 及解離症 (dissociative disorders)。擬身體障礙症包括身體化症 (somatization disorder)、轉化症 (conversion disorder )、心因性疼痛症 (psychogenic pain disorder)、慮病症 (hypochondriasis) 及非典型擬身體障礙症 (atypical somatoform disorder)。解離症則包括心因性失憶 (psychogenic amnesia)、心因性遊走(psychogenic fugue)、多重人格 (multiple personality)、自我感消失症 (depersonalization disorder)、非典型解離症 (atypical dissociative disorder)。DSM-III的編輯工
作小組認為與 「歇斯底里性精神官能症，轉化型」(hysterical neurosis, conversion type) 最貼近的是轉化症與心因性疼痛症；與「歇斯底里性精神官能症，解離型」( hysterical neurosis, dissociative type) 最貼近的是心因性失憶、心因性遊走 、多重人格及孩童時期的睡遊症(14) (sleepwalking disorder)。

　　DSM-III-R於1987年出版，總共有292個診斷，DSM-IV於1994年出版，有297個診斷，DSM-IV-TR於2000年出版，診斷數目沒有改變，DSM-V預計於2012年出版。歇斯底里的概念自DSM-III之後即未再改變，茲再將以上歇斯底里診斷名稱的變遷梳理如表1（為簡
化計，僅以英文表示）


歇斯底里在ICD診斷系統之演變

　　《國際疾病分類》(ICD) 是聯合國世界衛生組織官方的刊物，它包含所有內外科的疾病。1949年ICD-6出版，是首度將精神疾病納入的版本，與歇斯底里有關的診斷為「未提及焦慮反應的歇斯底里反應 (hysterical reaction without mention of anxiety reaction)」、「畏懼反應 (phobic reaction)」。ICD-7在1957年出版，有關歇斯底里的診斷與ICD-6相同。ICD-6、ICD-7與DSM-I
相似，都是以「reaction」來描述其精神病理―歇斯底里的產生係對外界生活事件的心理反應。ICD-8在1968年出版，DSM-II出版於同一年，兩者都將reaction改為neurosis，如hysterical neurosis, phobic neurosis。基本上所採取的精神病理都是精神動力取向的。1977年ICD-9出版，進一步捨棄neurosis而代之以disorder，看起來美國的DSM系統是一路尾隨ICD系統再加以修飾
而來的。

　　ICD-9有1個歇斯底里的診斷類別，之下有8個次診斷如表2。

　　ICD-9另外也有畏懼症 (phobic disorder) 的診斷，係獨立於歇斯底里之外的一個診斷，所以看起來ICD-9的精神是要將畏懼症排除在歇斯底里這個診斷類別之外的。ICD-9與DSM-III 最大的差別是它將偽病(factitious illness) 歸在歇斯底里這個診斷類別之下，而DSM-III則是將擬身體障礙症 (somatoform disorder) 歸在歇斯底里之下。

　　ICD-9-CM是美國國立健康統計中心將ICD-9擴充而成，CM是Clinical Modification的縮寫，其對歇斯底里的解讀與ICD-9相同。ICD-10於1992年出版，ICD-10遠比ICD-9廣泛。ICD-9用數字 (001-999) 編碼，ICD-10則用英文字母―數字混合編碼，前三碼為一個英文字母加上二位數字 (A00-Z99) ，使可用之分類數目大增。更細之分類以小數點後之數字（第四碼）表示。 CD-9中精神疾患總共只有30個3碼分類 (290-319)，ICD-10之第五章 (F)―精神與行為障礙之分類，則有100個。在ICD-10中沒有任何疾病使用「歇斯底里」之名稱，而以「解離」一詞取而代之，並同時涵蓋過去稱為歇斯底里的解離和轉化兩型。如此安排是因為這兩型除表現不同外，其他特點有頗多雷同之處，而且兩者經常同時或不同時間一起表現，似乎也可以假定這兩類症狀有相同（或很類似）的心理機轉(16)。在ICD-9歸屬於歇斯底里的偽病 (factitious
illness)，在ICD-10中被歸於F68―其他成人人格與行為障礙症。所以歇斯底里到了ICD-10就變成了F44 解離（轉化）症―dissociative (conversion) disorder，含蓋了幾個次診斷，如表3。

　　ICD-10與DSM-IV比較的話，ICD-10的解離性動作障礙症類同於DSM-IV的轉化症 ，ICD-10的多重人格障礙症類同於DSM- IV的解離性身份障礙(17)(dissociative identity disorder)。ICD-11預計於2015年出版，看來歐美對知識學問的追求是與時俱進、隨時更新的。


結 語

　　歇斯底里是最古老的診斷之一，至今已有兩千多年的歷史。西方醫學之父希伯克拉底認為造成歇斯底里的原因是血液不規則的移動―從子宮到大腦之間，這路徑中間任何器官功能的失調都有可能帶來身體症狀的表現，所以這是專屬於女人的疾病。一直到十九世紀的沙可，才認為男人也有可能得到這種疾病。原本這個診斷因神經醫學的發達已漸式微，但是佛洛依德精神分析學說興起，至1920年代其思潮瀰漫整個歐美時，它才再度流行開來。而且其影響力持續至1980年，該年《精神疾病診斷與統計手冊第三版》(DSMIII)出版，才捨棄佛洛依德的精神動力取向而改用克里培林以醫學為導向、精神症狀為診斷準則的方法。DSM-III-R、DSM-IV、DSM-IV-TR皆延續DSM-III的精神，沒有甚麼基本的變動，ICD的精神大底與DSM相同。從歇斯底里的今昔，可以看出時代的巨輪不停輾過的痕跡，從「精神動力學為導向」走向以「實證醫學為導向」、從歇斯底里字眼的消失到解離症或/和轉化症的取而代之，從潛意識的當道到不被認可在解離症或/和轉化症的診斷標準內，佛洛依德如果地下有知，應該會擲筆三歎吧！